CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI

(CATHETER SWAN–GANZ)

Cơ sở lý thuyết

Nguyên lý Frank – Starling: thể tích một nhát bóp của tim phụ thuộc một phần vào tiền tài hay còn gọi là thể tích cuối tâm trương thất trái.

Vì vậy khi thay đổi thể tích cuối tâm trương thất trái có thể làm cho cung lượng tim (= thể tích một nhát bóp x tần số tim) đạt mức tối ưu và có thể làm giảm thiểu tình trạng phù phổi.

Khi chúng ta bơm bóng ở đầu của catheter, bóng sẽ trôi đến vị trị “ bít” trong động mạch phổi. Tại đây chúng ta sẽ có một cột máu đi từ đầu của catheter, qua động mạch phổi, mao mạch phổi và tĩnh mạch phổi đến một điểm gần tâm nhĩ trái. Trong tình trạn gkhông có dòng máu đi qua động mạch phổi bị bít thì áp lực của mọi điểm nêu trên bằng nhau. Vì vậy, áp suất động mạch phổi bít = áp lực nhĩ trái – áp lực cuối tâm trương thất trái, mà áp lực cuối tâm trương thất trái lại tỷ lệ với thể tích cuối tâm trương thất trái.

1. Các tình huống mà chúng ta không thể dựa vào sự tính toán trên.

2. Đầu Catheter không ở đúng vào vùng 3 của phổi ( nghĩa là áp suất mao mạch phổi bít = áp suất phế nang # áp suất nhĩ trái).

3. Áp suất mao mạch phổi bít > áp suất nhĩ trái (ví dụ: xơ hoá trung thất, bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch phổi).

4. Áp suất trung bình của nhĩ thất trái > áp suất cuối tâm trương thất trái (ví dụ: hẹp van hai lá, hở van hai lá).

5. Có sự thay đổi mối quan hệ “ thể tích cuối tâm trương thất trái – áp lực cuối tâm trương thất trái (nghĩa có bất thường về sự chun giãn của thất trái).

Chỉ định (JACC 32:840, 1998)

Chẩn Đoán

- Nguyên nhân sốc.

- Nguyên nhân phù phổi cấp

- Đánh giá chức năng thất trái và cung lượng tim (bằng phương pháp Fick hoặc phương pháp pha loãng nhiệt).

- Chèn ép tim cấp, thông liên thất, hở van hai lá.

- Tăng áp động mạch phổi.

Điều trị: đo lường việc điều trị để làm tối ưu áp suất mao mạch phổi bít, thể tích một nhát tim bóp, độ bão hoà oxy của máu tĩnh mạch.

Việc sử dụng catheter động mạch phổi có làm cải thiện dự hậu hay các biến cố không? Có một nghiên cứu cho thấy là nó làm tăng tỉ lệ tử vong (JAMA 276:889, 1996). Tuy nhiên một nghiên cứu khác chứng tỏ rằng việc đánh giá cung lượng tim và áp suất mao mạch phổi bít trên lâm sàng cho kết quả không đúng khoảng 50% số lần đánh giá. Vì vậy, việc dùng catheter động mạch phổi để trả lời các câu hỏi chuyên bịêt mà các biện pháp không xâm lấn khác (non ivasive) không thể trả lời được là việc làm hợp lý và sau đó phải rút catheter ngay càng sớm càng tốt để hạn chế các biến chứng.

Chống chỉ định (JACC 32:840, 1998).

Tuyệt đối: Viêm nội tâm mạc bên phải, có huyết khối hoặc có van tim cơ học.

Tương đối: Bệnh lý về đông máu, mới cấy máy tạo nhịp hoặc mới cấy các thiết bị trong tim (đặt catheter dưới màn soi Xquang); block nhánh trái (nguy cơ block tim hoàn toàn 3%, phải đặt catheter dưới màn soi Xquang), có van tim nhân tạo sinh học ở tim phải.

Thực hiện thủ thuật

Chỉ có người có kinh nghiệm mới thực hiện thủ thuật này.

Đưa catheter qua đường tĩnh mạch cảnh trong bên phải hoặc tĩnh mạch dưới đàn bên trái thì đầu catheter sẽ lên động mạch phổi dễ nhất.

Bơm bóng lên khi đang đưa vào hoặc khi đang đo áp lực mao mạch phổi bít.

Tránh tình trạng bơm bóng quá lớn bằng cách dùng phương tiện đo kháng lực của động tác bơm bóng và xem đường biểu diễn áp lực để hướng dẫn thể tích bơm vào bóng.

Xả bóng khi đang rút catheter ra và ở tất cả các thời điểm khác nhau sau đó.

Luôn luôn phải chụp Xquang ngực thẳng sau khi đặt catheter để đánh giá vị trí catheter và xem có tràn khí màng phổi không.

Nếu catheter không thể trôi lên động mạch phổi được (ở bệnh nhân có hở ba lá nặng hoặc thất phải bị dãn nhiều) hoặc nếu bệnh nhân có block nhánh trái thì phải đặt dưới màng soi Xquang.

Các dạng sóng ghi được qua catherter động mạch phổi
Vị trí	Nhĩ phải	Thất phải	Động mạch phổi	Áp lực mao mạch phổi bít
Áp lực	Trung bình ≤ 6	Tâm thu 15-30 Tâm trương 1-8	Tâm thu 15-30 Trung bình 9-28 Tâm trương 6-12	Trung bình ≤ 12
Dạng sóng
Bàn luận	a= nhĩ co bóp, nằm ở đoạn PR c= đầy van 3 lá ngược về nhĩ phải trước tâm thu bắt đầu. v= máu đi vào nhĩ phải , nằm ở giữa sóng T x= thư giãm tâm nhĩ và đi xuống đáy tim y= máu đi ra khỏi nhĩ phải sau khi van 3 lá mở vào lúc bắt đầu tâm trương	Áp suất cuối tâm trương thất phải ghi được ngay trước khi đường áp lực nhĩ phải vọt lên và luôn ≥ áp suất trung bình của nhĩ phải ngoại trừ trường hợp có hẹp van 3 lá hoặc có hở van 3 lá.	Dạng sóng là dạng có khắc.Đỉnh của sóng nằm ngay sóng T. áp suất động mạch phổi thì tâm thu = áp suất thất phải khi tâm thu trừ khi có chênh áp (ví dụ như có hẹp động mạch phổi).	Dạng sóng tương tự như ở nhĩ phải nhưng hơi thấp và chậm hơn. Sóng a xuất hiện sau QRS, sóng c có thể có hoặc không, sóng v thường ở sau sóng T và thường > sóng a.

Liên quan đến chu kỳ hô hấp

Áp suất trong lồng ngực (thường âm một chút) được truyền đến các mạch máu và đến tim.

Áp suất xuyên thành (≈ tiền tải) = áp suất thu được trong tim - áp suất trong lồng ngực.

Luôn luôn đo các trị số áp suất vào cuối thời kỳ thở ra bởi vì lúc này áp suất trong lồng ngực gần trị số 0 nhất (“điểm cao” ở bệnh nhân thở tự nhiên và “điểm thấp” ở bệnh nhân thở máy).

Nếu áp suất trong lồng ngực tăng (bệnh phổi, đang thở máy PEEP hoặc PEEP tự động) thì áp suất mao mạch phổi bít sẽ vượt quá trị số thật sự của áp suất xuyên thành. Có thể xấp xỉ được áp suất xuyên thành bằng cách trừ đi ½ áp lực thở PEEP.

Cung lượng tim (Cardiac output)

Phương pháp pha loãng nhiệt: bơm một lượng nước muối sinh lý cố định vào vị trí gần nhất (thường là nhĩ phải). Sự thay đổi về nhiệt độ qua thời gian được đo bằng một bộ phận cảm nhiệt (đặt ở động mạch phổi), đường dùng để tính cung lượng tim. Cách tính này có thể không chính xác khi có tình trạng giảm cung lượng tim nhiều quá, có hở 3 lá nặng, hoặc có luồng thông trong tim.

Phương pháp Fick: Sự tiêu thụ Oxy (lít/phút) = cung lượng tim (lít/phút) x sự khác biệt về oxy động – tĩnh mạch. Vì vậy bằng cách đo sự tiêu thụ oxy và sự tính sự khác biệt oxy động – tĩnh mạch (động mạch - tĩnh mạch trộn) sẽ tính được cung lượng tim.

Nhuộm idocyanine xanh: một số lượng nhất định của chất nhuộm được bơm vào đường trung tâm. Đo nồng độ của chất nhuộm ở một động mạch qua thời gian và từ đây tính ra được cung lượng tim thấp, hở van nặng hoặc có luồng thông tim thì sự tính toán trên có thể không chính xác.

Biến chứng

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: tràn khí hoặc tràn máu màng phổi (1-3%), chọc phải động mạch, thuyên tắc khí.

Qúa trình đưa catheter vào: rối loạn nhịp nhĩ hoặc rối loạn nhịp thất, block nhĩ thất hoàn toàn (~3% số bệnh nhân đã có sẵn block nhánh trái); catheter bị thắt nút, thủng tim và chèn ép tim cấp, vỡ động mạch phổi.

Qúa trình lưu catheter: nhiễm trùng (nhất là khi lưu catheter hơn 3 ngày), huyết khối, nhồi máu phổi (≤ 1,3%) vỡ động mạch phổi, vỡ bóng.